Клинические аргументы при выборе поливитаминов
Профессор А.Л. Верткин, профессор Е.А. Прохорович
Кафедра клинической фармакологии МГМСУ.
Витамины - это низкомолекулярные органические вещества, присутствующие в организме в очень небольших количествах и необходимые для выполнения нормальных клеточных функций. Большинство витаминов являются коферментами (или превращаются в них в организме) различных ферментных систем. Они принимают участие в процессах обмена и адаптации.
Витамины поступают в организм с продуктами питания и только некоторые из них в небольших количествах могут синтезироваться кишечной микрофлорой. Водорастворимые витамины (за исключением витамина В12) не депонируются в организме, и человек должен получать их регулярно в количестве, обеспечивающим суточную потребность.
Несбалансированная диета приводит к развитию витаминной недостаточности. При хронических заболеваниях и употреблении большого количества лекарственных препаратов, с одной стороны, увеличивается потребность в витаминах, а с другой - нарушается их усвоение. Выделяют субклиническую и клиническую стадии витаминной недостаточности.
Клинические проявления недостаточности витаминов реализуются в виде специфических синдромов - гипо- и авитаминозов и лечатся c использованием монокомпонентных витаминных препаратов в дозах, значительно превышающих суточную потребность.
Субклинический дефицит проявляется уменьшением концентрации витаминов в плазме крови, моче, в тканях и клетках, ведет к снижению функциональных резервов организма, нарушению адаптационных возможностей и повышает чувствительность к эндо- и экзогенным повреждающим факторам. Создаются благоприятные условия для формирования патологического процесса. Клинически это сочетается с большей частотой развития инфекционных заболеваний и способствует развитию и прогрессированию многих хронических болезней.
Хорошо известно об активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) при ИБС и повреждающем действии на миокардиоциты образующихся при этом свободных форм кислорода (супероксидного аниона, перекиси водорода, гидроксильного радикала). И если в норме процессы ПОЛ и антиоксидантная система организма уравновешены, то у больных ИБС резервные возможности антиоксидантной системы исчерпаны. При этом у больных ИБС снижено содержание природных антиоксидантов - витаминов Е, С, бета-каротина.
В экспериментальных и эпидемиологических исследованиях установлена корреляция между снижением содержания витаминов А, Е, С, бета-каротина и частотой возникновения онкологических заболеваний. Выявлено цитотоксическое действие витамина В6 на опухолевые кроветворные клетки.
Многие кожные заболевания (герпес, псориаз, экзема, атопический дерматит) сочетаются с дефицитом витаминов В1, В2, РР, В6. Как у взрослых, так и у детей, часто болеющих ОРЗ, наблюдается дефицит витаминов группы В, С, Е, А. А недостаток витамина В1 повышает риск развития катаракты.
Витаминная недостаточность может быть первичной или вторичной. Первичная (неадекватная диета) характеризуется длительным анамнезом несбалансированного питания с преобладанием углеводов и дефицитом или избытком белка. При приеме пищи, богатой углеводами, повышается потребность в витамине В1, а при недостатке белка снижается усвоение витамина В2, никотиновой и аскорбиновой кислот. При повышении содержания в пище белков растительного происхождения увеличивается потребность в никотиновой кислоте.
При вторичной витаминной недостаточности речь может идти о нескольких патологических процессах:
нарушение абсорбции при заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы; нарушение абсорбции на фоне приема препаратов, ухудшающих всасывание витаминов, например, слабительных, пероральных контрацептивов;
нарушение транспорта (гипопротеинемия) или усвоения витаминов при генетических нарушениях ферментных систем, их возрастной неполноценности, при заболеваниях печени, почек, эндокринной системы, у курящих и злоупотребляющих алкоголем. Нарушение метаболизма витаминов (пероральные контрацептивы нарушают метаболизм пиридоксина, метотриксат, алкоголь, триметоприм - фолатов, противосудорожные средства - витамина D и фолатов);
повышение расходования витаминов (периоды беременности, лактации, роста, полового созревания; при лихорадке, физическом и психоэмоциональном напряжении, повышении или понижении температура воздуха, асфиксии, приеме химиотерапевтических средств).
Регулярный прием транквилизаторов, антигистаминных, противосудорожных препаратов также сопровождается развитием витаминодефицита. Каждая выкуренная сигарета разрушает 25 мг витамина С. У курильщиков имеется и дефицит витаминов А и Е. К дефициту витаминов ведет и хронический стресс.
Основным источником витаминов является пища, т.е. полноценная и сбалансированная по составу витаминов диета. Однако, по данным Госкомстата, структура потребления продуктов питания населением России изменилась в 2000 г. по сравнению с 1990 г. в сторону повышения потребления хлеба и хлебопродуктов на 12%. При этом снизилось потребление молока и молочных продуктов почти в 2 раза, мяса, мясопродуктов и фруктов - почти на треть, яиц - на 13%, а рыбы и рыбопродуктов - на 7%.
ВОЗ рекомендует ежедневно потреблять 400 граммов овощей и фруктов. По данным М.В. Попович с соавт. (2002), не потребляет рекомендуемые количества 66,8% женщин, проживающих в Москве, 84,9% женщин в Архангельске и 75,1% женщин в Мурманске. По данным В.А. Тутельяна с соавт. (2002), дефицит витаминов группы В выявляется у 30-40%, бета-каротина - более чем у 40%, витамина С - у 70-90% обследуемых. При этом большинство испытывают дефицит не одного, а нескольких витаминов, независимо от времени года.
Недостаток витаминов выявлен у представителей различных социальных групп. Группами особого риска являются дети и пожилые люди. Более чем у 90% детей и подростков Москвы выявлен дефицит одного или нескольких витаминов. Дефицит витамина Е выявлен у 80%, витамина С - у 60%, витамина А - почти у 40% пожилых пациентов.
Таблица 1. Средняя суточная потребность в витаминах (Тутельян, 2001; Goodman & Gilman, 2002)
Витамин Дети Взрослые Беременные
1-3 года 4-6 лет 7-10 лет
Витамин А 1340 МЕ 1670 МЕ 2335 МЕ 3300 МЕ 2666 МЕ
Витамин D 400 МЕ 400 МЕ 400 МЕ 500 МЕ 400 МЕ
Витамин Е 6 МЕ 7 МЕ 7 МЕ 8-10 МЕ 10 МЕ
Витамин С 40 мг 50 мг 50 мг 70-100 мг 70 мг
Витамин В1 0,7 мг 0,9 мг 1,2 мг 1,5-2,5 мг 1,5 мг
Витамин В2 0,8 мг 1,0 мг 1,4 мг 1,3-2,4 мг 1,6мг
Витамин В6 1,0 мг 1,3 мг 1,6 мг 1,8-2,0 мг 2,2 мг
Витамин В12 1,0 мкг 1,5 мкг 2,0 мкг 3 мкг 2,2 мкг
Витамин В9
(фолиевая кислота) 100 мг 200 мкг 200 мкг 200 мкг 400 мкг
Витамин PP
(никотиновая кислота) 9 мг 12 мг 7 мг 15-25 мг 17 мг
Витамин В5
(пантотеновая кислота) 3 мг 4 мг 5 мг 4-10 мг 4-10 мг
Витамин H
(биотин) 20 мкг 25 мкг 30 мкг 30-100 мкг 30-100 мкг
Таким образом, развитие как острых, так и хронических заболеваний ассоциируются с недостатком целого ряда витаминов и усугубляется наличием гиповитаминоза, а медикаментозная терапия способна углубить имеющуюся витаминную недостаточность. При этом большая часть россиян испытывают постоянный дефицит целого комплекса витаминов, а особенно уязвимыми являются дети и лица пожилого и старческого возраста.
Все вышеизложенное зачастую является основанием для использования препаратов, содержащих витамины в количествах, значительно превышающих суточную потребность, т. е. витамины применяются как лекарственные препараты. Однако, по опубликованным в литературе данным, использование высоких доз витаминов не всегда дает положительные результаты. За исключением тех заболеваний, при которых дефицит витаминов являлся этиологическим фактором (В12-дефицитная анемия и т. п.), или нарушения метаболизма являются главным патогенетическим механизмом (полинейропатии), не было получено достоверных доказательств эффективности витаминотерапии высокими и сверхвысокими дозами. По данным рандомизированных клинических исследований прием бета-каротина в дозах 15, 20, 30, 50 мг в день в течение нескольких лет (в среднем от 5,5 до 12) не уменьшил частоту развития ИМ, "коронарных" смертей и поражения периферических сосудов. Была даже отмечена тенденция к росту сердечно-сосудистой и общей смертности среди больных, принимавших бета-каротин в высоких дозах.
Результаты проведенных контролируемых клинических исследований также показали отсутсвие влияния длительного приема витамина Е в высоких дозах (50-200 мг/день) на течение и исход ИБС (Арутюнов Г.П., 2002).
Интересно также, что большие дозы аскорбиновой кислоты в эксперименте оказывали стимулирующее действие на онкогенез (Чернозубов И.Е., 2003). Высокие дозы витамина С провоцируют гиперкоагуляцию, угнетают продукцию инсулина, оказывают неблагоприятное воздействие на почки вследствие избыточного образования щавелевой кислоты. Доказано, что высокие дозы витамина С нельзя применять у беременных, больных катарактой, сахарным диабетом, тромбофлебитом.
Сегодня специалистам хорошо известно и о тератогенных эффектах витамина А. Длительный прием мегадоз витамина В6 вызывает нейротоксический эффект. Оказалось, к тому же, что введение больших доз водорастворимых витаминов активизирует их метаболизм, увеличивает выведение и даже может провоцировать их дефицит. А прием больших доз жирорастворимых витаминов приводит к их кумуляции и развитию токсических реакций. В то же время нельзя забывать и об антагонистических связях между некоторыми витаминами. Например, большие дозы витамина С усиливают выведение витаминов В2, В6, В12 и т. д.
Таким образом, гипотеза о безоговорочном лечебном действии высоких доз витаминов не нашла подтверждения в контролируемых клинических исследованиях (исключение составляют гипо- и авитаминозы и ряд так называемых метаболических синдромов). Более того, высокие дозировки витаминов, применяемые в течение длительного времени, могут оказывать нежелательное действие на организм.
В то же время использование современных сбалансированных поливитаминных комплексов позволяет обеспечить физиологические потребности человека, ускорить выздоровление, повысить эффективность проводимой терапии и качество жизни пациента. По данным многочисленных исследований, витаминная коррекция, оказывающая нейропротекторное и антиоксидантное действие, улучшает общее клиническое состояние пациентов, увеличивает показатель физической активности. Пациенты, принимающие витамины, отмечают улучшение аппетита, появление интереса к жизни. Кроме этого, витамины благоприятно действуют на когнитивную сферу, нормализацию сна, уменьшение количества депрессивных эпизодов, иммунологические показатели пациентов.
Как же и в каких дозировках целесообразно использование витаминов?
Выше уже отмечалось, что в большинстве случаев развивается дефицит сразу нескольких витаминов. Существует синергизм между витаминами С и D, С и Р. Значимой иммунномодулирующей активностью обладает комбинация витаминов С, А и Е при одновременном приеме. Антиоксидантный эффект витамина С проявляется при достаточном количестве в организме других антиоксидантов - токоферола, глутатиона. При их недостатке или при избытке аскорбиновой кислоты она действует как прооксидант. Витамин В12 необходим для активирования фолиевой кислоты, а синтез витамина В5 в печени из пантотеновой кислоты и бетааланина происходит в присутствии витамина В6.
Недостаток витамина В2 сочетается со снижением тканевых концентраций витаминов В1 и С. Итак, при выборе и оценке поливитаминного комплекса важно учитывать следующие критерии:
Химическая структура компонентов комплекса. Так витамин С в форме аскорбиновой кислоты провоцирует диспептические симптомы у пациентов с гиперацидным синдромом. Применение менее кислой формы аскорбата натрия лучше переносится такими людьми, но у лиц с нарушениями вводно-солевого обмена (сердечная недостаточность, заболевания почек, артериальная гипертония), может вести к гипернатриемии. Именно поэтому в современные поливитаминные комплексы (тут была реклама) вводится аскорбат кальция, который более безопасен и лучше переносится.
Состав комплекса. Например, избыток минералов нередко приводит к токсическим эффектам и стимулирует онкогенез. Следует учитывать и взаимодействие минералов и витаминов: так, например, медь разрушает витамин С, витамины Е и А окисляются под действием двухвалентного железа и меди.
Дозировки витаминов в поливитаминном препарате. Рекомендуется отдавать предпочтение поливитаминам, содержащим витамины в дозах, не превышающих суточной потребности и в наиболее отптимальных соотношениях.
Форма выпуска и сохранность витаминов. Часть жизненно необходимых витаминов разрушается под действием воздуха и света. Современные технологии позволяют полностью исключить контакт с воздухом как при хранении, так и при использовании (особенно это актуально для жидких форм - сироп, суспензия). Например, двойная облолочка таблеток (тут была реклама) и светонепроницаемая аэрозольная упаковка сиропа (тут была реклама) позволяют достичь полной защиты витаминов от контакта со светом, кислородом воздуха и микроорганизмами и добиться их 100% сохранности (что не обеспечивается при использовании сиропов со стандартными флаконами темного стекла с крышкой). А две формы (сироп, таблетки) позволяют выбрать наиболее удобный вариант для пациента.
В заключение, суммируя все вышеизложенное, следует отметить, что субклинический витаминный дефицит наблюдается у большинства жителей России и сочетается с развитием как острых инфекционных, так и хронических заболеваний, усугубляясь на фоне медикаментозной терапии, хронических стрессов, курения, приема алкоголя. Для его коррекции целесообразно использовать сбалансированные по составу поливитаминные комплексы, содержащие витамины в дозах, не превышающих суточную потребность. При выборе комплекса следует обратить внимание на химическую форму, в которой присутствуют витамины, а также на упаковку, которая должна обеспечивать сохранность и фармакологическую активность витаминов. Из имеющихся на нашем рынке поливитаминных комплексов наиболее удачно сбалансированным нам представляется поливитаминный комплекс (тут была реклама).
Содержащиеся в нем витамины представлены современной химической формулой, сохранность витаминов гарантирована, а дозировки достаточны для профилактики витаминного дефицита и в то же время не создают опасности кумуляции и передозировки.
Витаминная коррекция улучшает общее клиническое состояние пациентов, увеличивает показатели физической активности. Пациенты, принимающие витамины, отмечают улучшение аппетита, появление интереса к жизни.
Витамины благоприятно действуют на когнитивную сферу, нормализацию сна, их прием уменьшает количество депрессивных эпизодов и иммунологические показатели. Все перечисленное приводит к выраженному улучшению качества жизни пациентов.
